Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów to odrębna jednostka chorobowa, inna niż łuszczyca, dotycząca przede wszystkim narządu ruchu. Łuszczycowe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną stawów. Występuje przede wszystkim u pacjentów z  łuszczycą, ale może również pojawić się u  osób, które nigdy nie chorowały ani nie zachorują na łuszczycę. Czasami są to osoby genetycznie obciążone tą dermatozą, dlatego ważny jest wywiad rodzinny – określenie, czy ktoś z I lub II linii pokrewieństwa ma łuszczycę.

Źródło: Freepik

W patogenezie ŁZS podkreśla się również rolę czynników środowiskowych w zapoczątkowaniu nieprawidłowych procesów immunologicznych, które doprowadzają do przewlekłego procesu zapalnego. Na zapoczątkowanie procesu zapalnego może mieć wpływ również uraz. Pod wpływem mikrourazów dochodzi do zapoczątkowania procesu zapalnego, wędrówki komórek zapalenia do tego miejsca, nowotworzenia naczyń i rozwoju zapalenia przyczepów ścięgnistych. Ostre zdarzenia medyczne, takie jak uraz, zabieg chirurgiczny czy wypadek, mogą przyczynić się do pojawienia objawów stawowych o typie ŁZS.

W  przebiegu ŁZS dochodzi do zajęcia stawów obwodowych, kręgosłupa, zapalenia pochewek ścięgnistych i ścięgien (tenosynovitis), przyczepów ścięgnistych, aparatu więzadłowego, palców (dactylitis) i zmian paznokci. Postać obwodowa charakteryzuje się bólem i obrzękiem zajętych stawów z towarzyszącym uczuciem sztywności porannej, a postać osiowa – bólem kręgosłupa, zwłaszcza w części lędźwiowo-krzyżowej, z uczuciem sztywności stawów.

Rozpoznanie ŁZS – wywiad szczegółowy

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych i badań obrazowych, takich jak badanie radiologiczne, rezonans magnetyczny (RM, MRI, NMR), ultrasonografia (USG) narządu ruchu. Kryteria rozpoznawania ŁZS to zapalenie stawów obwodowych, kręgosłupa lub zapalenie przyczepów ścięgnistych i  obecne przynajmniej 3 z 5 punktów z przedstawionych poniżej 5 kategorii.

1. Łuszczyca u pacjenta lub w rodzinie

Aktualnie zmiany łuszczycowe na skórze lub części owłosionej głowy stwierdzone przez lekarza (dermatologa lub reumatologa) podczas badania fizykalnego = 2 pkt.

Historia łuszczycy udokumentowana przez pacjenta, lekarza rodzinnego, dermatologa, reumatologa lub innego pracownika opieki zdrowotnej o właściwych kwalifikacjach = 1 pkt.

Łuszczyca w rodzinie w I linii i w II linii pokrewieństwa – zgodnie z relacją chorego = 1 pkt.

2. Zmiany paznokci

Cechy dystrofii paznokci stwierdzone podczas badania, takie jak: naparstkowanie (pitting), onycholiza i hiperkeratoza = 1 pkt.

3. Ujemny czynnik reumatoidalny

Negatywny wynik testu na obecność RF, ale nie z użyciem testu lateksowego; preferowane metody to ELISA lub nefelometria zgodnie z normami lokalnego laboratorium = 1 pkt.

4. Palce kiełbaskowate

Obecny palec lub palce kiełbaskowate będące obrzękiem całego palca lub stwierdzone w przeszłości przez reumatologa cechy palca lub palców kiełbaskowatych = 1 pkt.

5. Zmiany radiologiczne

Okołostawowe kościotworzenie przypominające miernie odgraniczony proces kostnienia w okolicy brzegu stawów (ale po wykluczeniu osteofitów) na zdjęciu radiologicznym rąk lub stóp = 1pkt.

Kryteria te są pomocne w  ustaleniu rozpoznania. Zanim specjaliści postawią diagnozę, muszą zebrać szczegółowy wywiad, zbadać pacjenta, ocenić wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. W niektórych przypadkach, mimo pewnych obowiązujących kryteriów, ustalenie ostatecznego rozpoznania ŁZS jest trudne. ŁZS należy różnicować z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów, reaktywnym zapaleniem stawów.

Postacie ŁZS

Na podstawie obecności takich czynników, jak zapalenie stawów obwodowych, obecność zmian skórnych, zajęcie szkieletu osiowego, zapalenie przyczepów ścięgnistych i obecność palców kiełbaskowatych, wyodrębniono 3 podtypy ŁZS różniące się pod względem ciężkości choroby: postać łagodną, umiarkowaną i ciężką.

Postać łagodna:

• zajęcie < 5 stawów obwodowych,
• niewystępowanie zmian w badaniu radiologicznym,
• brak upośledzenia sprawności,
• dość dobra subiektywna ocena chorego,
• powierzchnia chorobowo zmienionej skóry niewielka lub brak objawów ze strony skóry,
• łagodny ból kręgosłupa, bez pogorszenia sprawności,
• objawy zapalenia jednego lub dwóch przyczepów ścięgnistych,
• objawy zapalenia palców bez upośledzenia sprawności czy dolegliwości bólowych.

Postać umiarkowana:

• zajęcie ≥ 5 stawów (obrzękniętych lub bolesnych),
• zmiany w badaniu radiologicznym,
• nieadekwatna odpowiedź na leczenie,
• umiarkowane pogorszenie sprawności,
• zmiany skórne mimo leczenia miejscowego,
• objawy zapalenia przyczepów ścięgnistych w ponad dwóch miejscach lub pogorszenie sprawności,
• objawy zapalenia palców z obecnymi nadżerkami lub upośledzeniem funkcji palca.

Postać ciężka:

• zajęcie ≥ 5 stawów (obrzękniętych lub bolesnych),
• nasilone zmiany w badaniu radiologicznym,
• nieadekwatna odpowiedź na leczenie,
• znaczna niesprawność,
• zaawansowane zmiany skórne,
• brak reakcji na leczenie w przypadku zajętych stawów kręgosłupa,
• pogorszenie sprawności odnoszące się do przyczepów ścięgnistych lub objawy zapalenia w więcej niż dwóch miejscach przyczepów ścięgnistych,
• objawy zapalenia palców mimo leczenia.

Bardzo ważne jest, aby ocenić aktywność zapalenia.

Zarówno USG, jak i badanie rezonansu magnetycznego odgrywają szczególną rolę w diagnostyce wczesnych zapaleń, kiedy zmiany w narządzie ruchu są odwracalne i można zahamować proces chorobowy. Zmiany stwierdzone w badaniu radiologicznym to już późny moment ustalenia rozpoznania. Rozpoczęcie leczenia na tym etapie hamuje zmiany w stawach, ale ich nie cofa. Dlatego tak ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie właściwego leczenia.

Pacjenci z ŁZS należą do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na następujące choroby przewodu pokarmowego:

• niealkoholową marskość wątroby,
• stłuszczenie wątroby,
• chorobę Leśniowskiego-Crohna,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Do innych chorób, które mogą współwystępować z ŁZS, należy zwłóknienie płuc.  

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Podejście do leczenia pacjenta z ŁZS powinno składać się z kilku elementów. Bardzo ważna jest edukacja chorego i wsparcie, które mogą zapewnić lekarz, pielęgniarka, psycholog, członkowie rodziny, znajomi czy też inni pacjenci z tą samą jednostką chorobową. Obecnie działają stowarzyszenia chorych – grupy, w których każdy chory na ŁZS może odnaleźć swoje miejsce. Oprócz rehabilitacji medycznej i leczenia uzdrowiskowego ważna jest rehabilitacja społeczna i zawodowa. Choroba czy niepełnosprawność nie oznaczają wyłączenia z życia społecznego i zawodowego.

Rehabilitacja i leczenie uzdrowiskowe szczególnie z zastosowaniem kąpieli siarczkowych ma na celu utrzymanie sprawności fizycznej i  zapobieżenie tym samym niepełnosprawności i inwalidztwu. Farmakoterapia umożliwia zmniejszenie aktywności choroby, osiągnięcie remisji, zahamowanie zmian strukturalnych i zapobiega pojawieniu się powikłań ogólnoustrojowych. Proces terapeutyczny w przypadku ŁZS wymaga współpracy specjalisty reumatologa, dermatologa, rehabilitacji, balneologa i w  niektórych przypadkach ortopedy. Ważna jest również rola fizjoterapeuty, który ma za zadanie określić indywidualny program ćwiczeń dla każdego chorego. Najważniejszym celem leczenia pacjentów z ŁZS jest długoterminowa poprawa jakości ich życia poprzez kontrolowanie objawów choroby, zapobieganie zmianom strukturalnym, zlikwidowanie zapalenia, podtrzymanie remisji, normalizację funkcjonalności i życia socjalnego. W praktyce klinicznej w leczeniu ŁZS stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy miejscowe, w wyjątkowych sytuacjach doustne, tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby oraz leki biologiczne.

Po ustaleniu rozpoznania należy jak najszybciej podjąć odpowiednie leczenie oraz monitorować objawy choroby, parametry stanu zapalnego, parametry określające funkcję narządów – wątroby, nerek, szpiku kostnego. Przestrzeganie diety jest ważne z  uwagi na utrzymanie odpowiedniej masy ciała.